Modulo di adesione convegno [vc_row][vc_column width=”1/6″][/vc_column][vc_column width=”2/3″] Qualifica Specialità medica Nome * (campo obbligatorio) Cognome * (campo obbligatorio) Codice Fiscale * (campo obbligatorio) Numero di iscrizione all'ordine dei medici Provincia ordine dei medici Sesso * MF Data di nascita * (dd/mm/aa - campo obbligatorio) Luogo di nascita * (campo obbligatorio) Email * (campo obbligatorio) Telefono * (campo obbligatorio) Fax Nazione di residenza Indirizzo di residenza Cap Città Società/Ente ospedaliero * (campo obbligatorio) Divisione * (campo obbligatorio) Autorizzazione Trattamento dei Dati Sensibili Ai sensi del D. Lgs 196/2003 il sottoscritto dichiara il proprio consenso all’archiviazione, mantenimento e trattamento dei dati personali forniti. In mancanza del mio consenso il mio nominativo non potrà essere tenuto in considerazione. [/vc_column][vc_column width=”1/6″][/vc_column][/vc_row]
